DÉCLARER UNE MALADIE PROFESSIONNELLE

LA RÉGLEMENTATION ET LES DIVERSES VOIES DE DÉCLARATION

La base réglementaire de la déclaration repose sur l'article L461-1 du code de la sécurité sociale.

La date de première constatation médicale indique le début de la maladie. L'instruction de la demande se fait dans le cadre d'une procédure contradictoire qui comporte des passages obligés et des délais du côté de la victime et de la Caisse primaire d'assurance maladie qui instruit le dossier (CPAM).

Trois modes de déclaration sont possibles:

• Si la maladie correspond terme à terme à l'un de la centaine de tableaux des maladies professionnelles (alinéa 5 ex alinéa 2) s'applique la présomption d'imputabilité. Cela signifie qu'à condition que la maladie réponde strictement aux conditions de reconnaissance présentent dans un tableau, la reconnaissance est "de droit", c'est à dire que la victime n'a pas à faire la preuve du lien entre sa maladie et sa cause professionnelle.

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• Si la maladie est bien répertoriée dans un tableau mais que certaines conditions exigées par le tableau ne sont pas réunies  (alinéa 6 ex alinéa 3) la présomption d'imputabilité ne s'applique plus et c'est à la victime de faire la preuve du lien direct entre sa maladie et ses expositions professionnelles.

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• Si la maladie et ou sa cause supposée ne sont pas répertoriées dans un tableau (alinéa 4 devenu alinéa 7) la présomption d'imputabilité ne s'applique pas et c'est à la victime de faire la preuve du lien direct et essentiel (ce qui ne signifie pas que ce lien doit être unique) entre la  maladie et sa cause professionnelle. De plus il faut que le taux d'incapacité "prévisible" de la maladie soit d'au moins 25% (celui ci est évalué par le médecin conseil) ou que la victime soit décédée.

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• Dans les deux derniers cas la reconnaissance fait appel à un comité "d'experts": le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (C2RMP ou CRRMP).

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Nous reviendrons dans le détail dans des chapitres spécifiques sur chacune de ces situations et nous examinerons les tours et détours d'une déclaration dans ce cadre.

Sauf en "alinéa 7" et suite à une jurisprudence récente le système de reconnaissance est fondé sur la mono-causalité (une seule cause par maladie).

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LE PROCESSUS ADMINISTRATIF DE DÉCLARATION APRÈS LE  01/12/2019

Une circulaire récente  résume la procédure

Il est important de comprendre que la déclaration d'une maladie professionnelle repose sur des principes essentiels:

• C'est la victime ou ses ayants droits (conjoints et descendants) qui déclarent la maladie professionnelle

• Pour être recevable cette déclaration qui est envoyée en 4 exemplaires doit :

  • être accompagnée de 2 exemplaires d'un certificat médical dit certificat médical initial,  daté de moins de deux mois. ce certificat peut aussi être rédigé sur papier libre à condition qu'il indique la nature professionnelle de la maladie

  • respecter un certains nombre de délais

  • être accompagnée de preuves (bulletins de salaire par exemple) qui indiquent qu'au moment de l'exposition la victime avait un lien contractuel avec un employeur.

  • éventuellement si le tableau de MP impose des examens complémentaires, le résultat de ces examens

  • elle doit être faite au plus tard deux ans après que la victime ou ses ayants droit ont été informés du lien possible entre la maladie et l'exposition professionnelle. (cela signifie par exemple que si des ayants droit ou la victime sont informés plusieurs années après le déclenchement de la maladie la déclaration est encore  possible à condition que moins de deux ans ce soit écoulé depuis qu'ils ont été informé.

La déclaration accompagnée des pièces ci dessus doit être adressée en recommandé AR:

• dans le régime général pour les travailleurs(euses)  en activité et pour les agents actifs des IEG à la CPAM du lieu de l'établissement dans lequel la victime travaille.

• dans le régime général pour les retraité.es y compris des IEG, à la CPAM de leur lieu de  résidence

• dans le régime particulier des mines, à la CPAM d'Arras (caisse support du régime)

La date de l'accusé de réception constitue la date de départ de la procédure.

DÉLAIS D'INSTRUCTION et PROCÉDURE:

• La CPAM a quatre mois (120 jours) pour apporter une réponse positive (accord) ou négative (refus) à la déclaration il est aussi possible que la déclaration soit transformée c'est à dire par exemple soit disqualifiée dans le cadre des tableaux et confiée au C2RMP.

• Si la procédure implique le C2RMP la caisse dispose d'un délai supplémentaire de 4 mois (120 jours ) pour faire connaître sa décision à la victime ou ses ayants droit.

• L'instruction est en premier lieu médicale par le médecin conseil qui dispose d'un délai de dix jours vis à vis de la caisse si la maladie relève d'un tableau et de 30 jours en cas de maladie hors tableau. Il doit indiquer les éléments suivants :

  • Vérification du diagnostic et conformité des pièces médicales

  • Numéro du tableau éventuel, conformité au tableau ou inexistence d'un tableau et dans ce cas instruction de l'incapacité prévisible de 25% pour transmission au C2RMP

  • Fixation la date de première constatation médicale

• L'instruction administrative qui commence après réponse du médecin conseil comporte les phases suivantes:

  • envoi par la CPAM d'un courrier à l'employeur et à la victime indiquant que le questionnaire est disponible sur le site https://questionnaires-risquepro.ameli.fr/login

  • le courrier à l'employeur comporte un double de la déclaration et du certificat médical

  • l'employeur et la victime ont 30 jours pour retourner le questionnaire rempli

  • si le questionnaire n'est pas rempli dans les 15 premiers jours du délai, la CPAM adresse le questionnaire par la poste mais le délai de 30 jours continue à courir.

  • dans les cas de doute sur le caractère professionnel (notamment si la réponse aux questionnaires de l'employeur et de la victime divergent), la conformité au tableau, la transmission au C2RMP, la caisse engage une enquête réalisée par l'agent enquêteur de la CPAM.

  • l'enquête peut être effectuée par entretien téléphonique ou physique avec l'employeur et la victime

  • éventuellement l'agent enquêteur peut:

    • effectuer une étude de poste

    • interroger le médecin du travail de la victime par l'intermédiaire du médecin conseil

  • une phase contradictoire s'ouvre au plus tard au 100ème jour de la procédure

    • la victime et l'employeur sont informés par courrier de la possibilité de consulter le dossier d'instruction 10 jours avant sa mise à disposition sur internet.

    • ils ont 10 jours pour consulter le dossier qui est disponible sur internet (dématérialisé).

A l'issue des 120 jours soit la CPAM :

• n'a pas répondu et la maladie professionnelle est automatiquement reconnue (reconnaissance implicite)

•  reconnait le caractère professionnel de la maladie. S'ouvre alors la phase d'indemnisation (consolidation et fixation du taux d'incapacité)

• disqualifie la maladie par rapport à un tableau et/ou  transmet le dossier au C2RMP

• refuse la reconnaissance sur des motifs médicaux ou administratifs.

les deux dernières possibilités entrainent des possibilités de recours